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HUMAN DERMATOLOGY CLINIC

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제목 증명서발급안내



  • 증명서 발급안내

    종류수수료
    진단서10,000원
    소견서진료비
진료기록 사본발급 구비서류 안내


 

신청자구분구비서류
환자본인
① 환자본인의 신분증 사본
② 진료기록 사본발급 신청서

환자의 동의를 
받을 수 있는 경우
환자친족배우자·
직계존속·직계비속·
배우자의 직계존속

① 환자본인의 신분증 사본
(단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외) 
② 신청자의 신분증 사본 
③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외) 
④ 환자와의 친족관계 증명서
(가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외) 
⑤ 진료기록 사본발급 신청서

대리인형제·자매·
자부·보험회사 등

① 환자본인의 신분증 사본 (단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외) 
② 신청자의 신분증 사본 
③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외) 
④ 환자 자필서명한 위임장 (단, 만14세미만 미성년자 제외) 
⑤ 환자의 법정대리인인 경우 대리인 신분증 사본 
⑥ 진료기록 사본발급 신청서 

※ 만14세미만의 미성년자인 경우 : 법정 대리인이 작성하고, 법정대리인 관계 증명서류 첨부
(법정대리인 : 법률규정에 의하여 대리권이 발생하는 대리인)

환자의 동의를
받을 수 없는 경우
환자친족배우자·
직계존속·직계비속

① 신청자의 신분증 사본
② 환자와의 친족관계 증명서
(가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외)
③ 진료기록 사본발급 신청서
④ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 아래 서류가 추가적으로 필요

환자가 사망한 경우사망사실 확인 서류 
(사망진단서, 제적등본 등)
환자가 의식불명 또는 중증질환 등환자가 의식불명 또는 중증의질환 · 부상으로
자필서명할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우행방불명 확인 서류
(법원의 실종신고 결정문 사본 등)

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